보건복지부는 2026년 6월 25일 건강보험정책심의위원회를 열고 검체검사와 특수영상검사(CT·MRI) 수가를 대폭 낮춰 연간 2조 6000억 원의 재정을 절감하는 한편, 이를 지역·필수의료 강화를 위한 지역 우대수가와 중증·응급, 모자·소아 진료 등 연간 3조 6000억 원 규모로 투입하는 ‘건강보험 수가 구조 혁신방안’을 최종 확정했다.
균형 수가 체계로 지역필수의료 강화
건강보험정책심의위원회 산하 의료비용분석위원회가 의과에 해당하는 약 6,000여 개의 건강보험 수가를 대상으로 비용 대비 수익률을 분석한 결과, 혈액검사 등 검체검사는 190%, 컴퓨터단층촬영(CT) 및 자기공명영상(MRI) 등 특수영상 검사는 194%에 달하는 과보상 상태인 것으로 나타났다. 반면 외래 진찰(70.7%), 입원(57.3%), 마취(75.2%) 등 자원 소모와 위험도가 높은 필수의료 영역은 낮은 보상 상태가 고착되어 있었다.
이 같은 불균형 구조는 의료기관이 고부가 장비 검사에 치중하는 공급 구조를 고착화시켰으며, 충분하지 않은 짧은 진료와 불필요한 외래 방문을 유도해 왔다. 이에 정부는 고보상 검사의 지출을 줄이고 지역·필수의료 강화로 균형 수가 체계로 전환하기 위해 이번 개편을 추진했다.
비수도권 및 취약지, 지역 우대수가 적용 및 진찰료 상향
이번 방안에 따라 2026년 12월부터 비수도권 전 지역과 수도권 내 의료 취약지 6개 진료권(경기 의정부권, 남양주권, 이천권, 포천권, 인천 서북권, 중부권)에 연간 4,000억 원 규모의 지역 우대수가가 도입된다. 이에 따라 해당 지역 종합병원 이상 의료기관에서 시행하는 약 2,700여 개의 모든 수술과 처치 행위에 10%의 지역 우대 가산이 적용되며, 야간 및 휴일 응급 수술·처치 시에는 10%가 추가 가산된다. 행정안전부 고시 기준 인구감소지역 84개 시군구에 소재한 의료기관(종합병원, 병원, 의원)에는 진찰료와 입원료에 각각 5%의 가산이 적용된다.
아울러 기본 의료 서비스에 대한 기본보상 수준도 강화된다. 20년 만에 조정되는 동네 의원의 초진 진찰료는 현행 18,840원에서 19,980원으로 6% 인상되며, 재진 진찰료는 13,370원에서 13,900원으로 4% 인상된다. 병원급 이상 의료기관의 초·재진 진찰료 역시 2%씩 상향된다. 또한, 10년 이상 고정되어 있던 기본입원료 수가를 일반병실은 7%, 중환자실은 10% 상향 조정하고 간호인력 배치 등급이 높은 상위 등급 병상에 대한 추가 가산 보상도 확대하기로 했다.
중증·응급 최종치료 및 모자·소아 의료체계에 보상 확대
또한 응급의료 미수용 문제 해결을 위해 중증·응급 환자의 최종치료 보상을 강화하는 데 연간 9,000억 원의 재정을 투입한다. 종합병원 이상에서 시행하는 심뇌혈관, 급성복증 등 고난도 중증 수술 및 시술 1,600여 개의 상대가치점수가 20% 상향된다. 특히 야간이나 공휴일에 권역응급의료센터 등을 통해 응급으로 수술을 집행하는 경우 가산율을 현행 350%에서 450%로 대폭 확대해 최대 5.5배의 보상이 가능하도록 개편했다.
종합병원 이상 전신마취료 수가 또한 50% 인상되며, 야간·공휴일 중증 수술 동반 마취 가산율도 기존 100%에서 150%로 강화된다. 모자 및 소아 의료 환경 조성을 위해서는 연간 3,000억 원의 재정이 집중적으로 배정된다. 28주 미만 조산아 분만 시 중증 모자센터에서 집행하면 기존 안전정책수가 대비 500% 가산된 약 440만 원(비수도권은 600% 적용 시 506만 원)의 정책수가가 가산되며, 신생아 중환자실(NICU)에 4주간 입원 시 적용되는 가산율도 최대 120%(비수도권 150%) 추가 적용되어 실제 입원료가 기존 대비 2.2배에서 2.5배 수준으로 현실화된다. 일차 소아 진료 강화를 위해 진찰료와 입원의 소아가산 적용 연령을 현행 6세 미만에서 8세 미만으로 상향 정비하고 가산 폭을 확대한다.
수가 개편 순차 적용과 재정 변동성 관리
보건복지부는 이번에 확정된 수가 구조 혁신방안의 실무 준비를 마친 뒤 오는 2026년 12월부터 개편 수가를 적용할 계획이다. 고위험산모 및 신생아를 대상으로 하는 일부 모자의료센터 보상 강화 과제는 이보다 앞선 2026년 3분기 중에 조기 시행된다. 또한 급성기 중환자의 조기 재활과 퇴원 후 재택 관리를 돕는 급성기-회복기 연계 재활 의료체계 구축 사업은 2027년 1월부터 적용될 예정이다. 아울러 정부는 수가 체계 개편에 따른 재정 변동성 관리를 위해 과다 의료 이용 유인 제어, 부정수급 관리 강화 등 건강보험 지출 효율화 대책을 병행 추진하여 재정 건전성을 관리해 나갈 방침이다.
글 | 백승리 기자(report@senioredupro.com)
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